周　桦：社会医疗保险个人账户引发的思考

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    前些日看到一篇报道，《医保卡刷出电饭煲，个人账户应该严管还是放开？》。文章提到了目前我国各地对社会医疗保险个人账户采取的不同管理方式及其导致的后果，并提出了有益的思考。这三种模式就是北京模式，辽阳模式，和大部分其他地区的模式。
    一是北京模式，参保的人员没有医保卡，个人账户的资金直接放在参保人员以个人名义开设的存折里。个人有权以现金形式取款，用于任何开支。
    二是辽阳模式，设置了医保卡，并规定了医保卡只能用于在指定医院与药店就诊和用药的支出。为了确保定点药店按规定售药，以及医保卡只能对目录内药品刷卡，辽阳市的多个部门联合行动杜绝了药店卖其他商品的行为。有个现象不得不提，辽阳市的定点药店都张贴着“医保特别提示”――药店向参保人员刷卡出售目录外产品，举报人可持物证和票据到医保中心领取500元现金奖励。此举堪称运用经济学原理的典范，只用一张纸的费用就解决了监督药店的问题。
    三是绝大多数其他地区的模式，设置了医保卡，但是对定点药店基本没有监督，于是几乎所有的药店都是“超市”，刷出电饭煲就不足为奇了。
    再细致的考察这三种模式下的人的行为，让人感叹：经济学无处不在啊！
    设置医保卡后，活钱变成了死钱，或者说是现金变成了“购物券”。只要是有大脑的人都会更愿意持有现金的，也就是说希望自己持有的“东西”可以换更多可选择的东西。药店正是针对这个需求，顺势而为，帮助广大人民群众实现了福利的增进。当然，他们也会分享这个收益，手段是将药店超市中与普通超市中相同的物品按一定的加价卖出。据我的观察，这个加价并不厉害，一般不超过1-2%。不要认为这是药店的仁慈，这是因为定点药店不只一家，竞争激烈的缘故――还是市场竞争是消费者的保护神啊。
    某些捍卫个人账户的朋友要说了，在辽阳药店不是管理得很好吗？对，药店是管理得很好，也不变超市了，但是，我大胆猜测，另一种现象应该存在着：黑市――令消费者更加郁闷的市场结构。年纪大一点的人肯定还记得80年代的国库券。10年期的国库券每年都摇号，摇到的号就可于当年兑现。当年被早摇中号的人们的心情与现在中了彩票的心情无异。没有现金又急着要用的人怎么办呢？当然是去黑市把国库券兑换成现钱了。由于大家都穷，那时收购国库券的人只有极少数是持券等待到期获得本息收入的。大部分收购者是农民，因为国库券在支付超生罚款时是按1：1计价的，他们收购国库券的目的就是去超生。
    回到医保个人账户的话题，有些人就是不得病，所以他的个人账户资金就没法用掉。但是这钱不能用掉，它就不能给人效用。持有医保卡余额的人们必然要寻找途径将之转化为现金。于是黑市必然会出现。不出所料，虽然没有找到直接来自辽阳的报道，但是却找到了来自哈尔滨的证据：某些商贩以6-8折的折扣从参保职工手中收购指定的药品，帮助参保人变现。可以看到，虽然管住了药店不“违规”，但是消费者境况其实更糟了。好处谁得到了？无疑是这些商贩。如果他们本身是无业游民的话，就算是增加了就业机会，促进了社会和谐吧！
    北京的情况显然更好，但设置一个账户有何用处呢？除了免点税，效益好的企业为职工多发了点钱（医保个人账户的资金有一部分为企业缴纳），加大了贫富差异，没别的“用处”了。
    细细想来，医疗保险个人账户的确没有存在的必要了。原因至少有三：
    第一，从现金比“购物券”好的角度看，个人账户没必要存在了。
    个人账户的资金由两部分注入，一是自己通过工资进行的缴纳，一是企业雇主进行的缴纳。前者相当于将自己手里的现金变为了个人账户里只能进行医疗消费的更不灵活的余额；后者表面看是对职工福利的增加，但实质上在竞争市场条件下，这部分也是由支付给劳动者的工资转变而来的。当然有一点小小的区别是，缴纳入个人账户的钱可以不上税，另外在个人账户中的钱积累的利息不缴利息税。为了这点好处，现金却变为了“购物券”。经济学上对该问题有清楚的研究：只有购物券数量小于个人在无约束效用最大化目标下消费该物品数量时，购物券才等同于现金，其它情况则劣于现金。就我国目前状况，对消费者来说，持有现金带来的好处应该是优于缴纳个人账户的税收好处的。
    第二，从风险在人与人之间分散的角度看，个人账户没有存在的必要。
    之所以建立社会医疗保障体系，主要目的是希望疾病风险能在更广泛的人群之间得到分散。通过风险分散平滑消费者在各个状态之间的消费水平，达到提高期望效用的作用。然而，个人账户并不能为参保者分散疾病风险，尤其是大病风险，它的作用仅仅是强制储蓄（医保的资金累计余额已达500亿，50%是个人账户资金结余）。真正对付大病风险的是社会统筹部分。在现阶段大家并不富裕的前提下，钱应该用到大病统筹这个刀刃上。
第三，即使从个人账户资金积累抵御门诊等费用支出波动的角度看，个人账户也并不那么重要。
    是不是个人账户一点风险分散的功能都没有？不是的。个人账户没有将风险在人与人之间分散，但它确实平滑了个人各个时期的门诊等小额医疗费用支出的波动。但这种功能对个人效用提升作用是不大的，甚至是小于个人为保管医疗卡带来的负效用的。举个例子来说：每个人可能每年都会丢几十元钱，大部分人是不会特别在意的；但是，对于像大病这种风险，平均意义上一个人一年的损失也可能就是几十元，然而大部分人却会非常在意，这是因为其损失波动巨大所致。个人账户管理的风险就类似那种一年丢失几十块钱的风险，即使能有助于提升期望效用水平，提示的幅度也极其有限。
    除了上述三个理由外，个人账户带来的管理费用问题，以及基金积累带来的安全问题都不可不考虑――“上海社保案”可资借鉴。总之，医保中的个人账户真的没有存在必要了。
    3月5日，温家宝总理的政府工作报告提出了“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”的要求。显然，这一目标的提出为未来的社会医疗保险体系建设指明了正确的前进方向。

2007-04-04