滕贞旭：新医改：保险业的角色

    近日，在发改委公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称《意见》）公布之际，财经网站展开的一场关于中国医疗的辩论引起了我的兴趣，辩题是“中国医疗：政府主导还是市场主导？”参与辩论的人数众多，既有研究医疗、经济、社会保障领域的专家，也有不知姓名的普通网友，大家的观点可谓针锋相对。
   支持政府主导观点的一方认为：多数医疗服务属于必需品，价格弹性很小；医疗服务存在着天然的信息不对称，容易形成“供方垄断”，要什么服务和需要多少服务，患者无能力决策，而是医疗服务提供者说了算，即便是医生提供方案供你选择，往往也是依赖医生做出决策；根据发达国家实践，政府主导医疗目前是占了大多数。
   而支持市场主导观点的一方则认为：医疗卫生服务从本质上看是一种商品，既然是商品就要尊重供求规律，就要认真研究医疗服务的需求、供给和监管；消费者会自行根据实际经济能力和需要判断选择什么样的医疗服务；由于医疗行业始终处在政府的高度控制之下，因此国内并没有形成真正意义的医疗服务市场，医疗体系的效率低下，政府的价格管制也导致国内医疗医药价格扭曲现象。
   医改的问题，关系国计民生，是个复杂的大问题。医疗服务供需的复杂性和中国国情的复杂性交织在一起，使得中国的医疗改革问题更加复杂。如果每个人都站在自己的立场上，只关注自己的观点，那结果一定如同“盲人摸象”，是“像”又不是“象”了。
   要理清这个问题我想首先应该明确三个基本观点：
   第一，政府和市场是不是对立的。是不是政府主导的医疗就不要市场？抑或是市场主导的医疗就不要政府？如果能够对这两个问题任何一个回答是，那么也许事情会变得简单的多，只需选择一个去做就是了。但是现实的状况恰恰是，无论是政府主导的医疗还是市场主导的医疗都离不开政府和市场的共同参与。而世界各国的经验证据显示，无论是政府主导还是市场主导都有成功和失败的例子，这说明我们脱离政府去谈市场或者脱离市场去谈政府可能都是不合适的。
   第二，中国医疗改革是在中国进行市场经济改革才三十年这个大背景下发生的。也就是说，我们讨论中国医改选用何种方式进行的时候，不得不考虑中国国情的现实状况。中国的市场经济制度尚且不完善，怎么能指望在这样的制度下去建立一个完善的医疗服务市场制度？所以，在现此背景下，政府参与医疗服务体系的构建仍然是必要的。而且从我国各个产品市场的发展历史来看，市场制度都是在政府主导下发展起来的，没有政府的基本制度建设的引导，市场的发展也就没有自己的规则。况且，现阶段我国大部分的医疗资源、医疗机构都是由政府建立并控制的，短时间内实行市场化难以实现，而且可能会带来很多问题。之前的医疗市场化改革所形成的“看病贵”等问题就是其表现。
   第三，医改的进程是有阶段性的，不同阶段的具体需要可能、甚至一定是不同的。在发展多支柱的医疗保障体系过程中，基本医疗保障是最基本的一个层次，只有这个层次的建好了，其他层次的才能更好的发展。其他层次的保险也重要，但是目前难以作为市场主体进行发展。据估算，2007年全国卫生总费用达10966亿元，而同期我国健康保险的保险赔付额为116.87亿元，占卫生总费用支出的1.07%；2006年全国卫生总费用为9843亿元，同期健康保险的保险赔付额为125.01亿元，占1.27%。从这些数据来看，目前我国商业健康险需要发展一定时日才能担当起市场主体的重任。而且商业性的特点也难以满足低收入人群的需要。因此，“建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充”也就成为一种必然。
   在这些基本观点下，笔者认为医疗服务体系应由政府制定基本的发展框架，在具体的价格形成机制、医疗保险经办机构运行管理机制等制度中引入市场机制，从而弥补政府管理可能带来的垄断和效率低下。《意见》当中也明确指出要走“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的道路。
   那么强调基本医疗服务的发展会不会对商业健康险市场发展不利呢？其实，基本医疗保险的广泛发展对商业健康险市场，不仅不会造成冲击，而且还能扩大商业健康险的需求。
   我们知道，从某种程度上说，保险产品具有奢侈品的特点，即收入水平的上升对保险产品消费的影响较大。而基本医疗保险的广泛发展恰恰是提高了那些中低收入、买不起保险人的保障水平，从而间接地提高了他们的可支配收入水平，使得原本可能没有消费商业保险能力的人群变为有能力消费群体。
   同时，规范的医疗市场本身就会对商业健康保险的发展有益。有的业界人士就认为，政府应理顺公立医疗服务价格形成机制，强化医疗服务的竞争。而目前，由于公立医院“以药养医”，收费虚高，一些购买商业健康保险的中高端人群，拿着高额医疗费用单据理赔时，保险公司要承担很大的风险。
   作为这个医疗服务体系的市场化代表之一的保险行业又该扮演什么角色呢？
   保险行业在医疗服务市场的参与范围不应仅仅局限在提供商业健康险这一个方面，而还应该积极参与医疗服务管理体系中，充分利用自身的专业优势，积极探索作为医疗保险经办机构的代表与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。
   另外，从商品交易的本质出发，保险业可以带给消费者的除了“损失补偿”还有“服务”。可以通过扩大自身所提供服务范围的方式扩大业务来源。在医疗服务市场中，存在严重的信息不对称，而保险公司恰恰可以利用消费者处于信息弱势地位的特点，充当消费者的“代言人”，向消费者提供有关医疗服务的咨询服务，充当买卖双方的中介。
   总之即使在政府主导发展的医疗市场中，保险业仍然可以大有作为而不仅仅局限在市场化保险产品的销售这一个方面上。

2008-11-12