就在农历新年之前，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009―2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，这个消息让大家为之一振。关心医改的人，一定记得此前不时有报道说新方案即将出台，然后却又是一次次的“爽约”。此次虽然具体方案的细节尚未公布，但新医改总算是露出了一些眉目，终于有望很快迈入实施操作的新阶段。

    真是“千呼万唤始出来”。医改之复杂，任务之艰巨，可见一斑；而这并不只是中国特有的问题。著名的卫生经济学家Victor Fuchs就常感叹美国的医改事业是说得多、做得少。在他看来，只有三种情形下，美国的医疗卫生体系才会发生重大的实质性变革：第一，第三次世界大战；第二，爆发了世界性的重大疫情；第三，经济危机。此言生动而精辟，其所隐含的内容也很简单：只有类似这样“够分量”的大事件，才能够让既有医疗卫生体系中存在的矛盾急速地凸现出来、将问题“引爆”，才有可能去撼动并改变原有医疗卫生体系所倚赖的价值观基础和利益格局，在技术上解决既有问题。

    的确，医改的推进，不仅需要对医疗卫生系统运动规律有科学而深刻的把握，而且必须做好价值体系和政治等方面的充足准备。医改之困难和艰巨，一个关键的原因就是其中往往有多元化的政治、经济、社会力量介入，利益关系复杂，协调起来十分困难。无怪乎人们常常把利益集团作为改革推进的主要阻力，并倾向于将其与不光彩的政治操作联系在一起，以至于“利益集团”这个词语被不知不觉地赋予了贬义的色彩；但是，利益集团的辩论与斗争总是如此的不可取么？

    不可否认的是，在社会利益格局分化的条件下，不同利益群体的存在是一个基本事实，而利益群体天生就有利益表达的需要，如果能够让他们实现“阳光下”的充分表达，可以让政策制定者们在事先更清晰地认识到改革可以借助的正面力量，并且如果政策推行之后遭遇困难，还可以通过充分听取各方意见，从而有助于政策制定的完善。毕竟，医改的成功，并不只是在于成文的机制规则是否精巧迷人，关键是其可行性和执行结果。

    只是，在当下的“医改”大辩论中，保险业的声音却显得薄弱了一点、整个行业显得被动了一些。事出有因。一方面，时下新医改的出台背景不容忽视。可以说，2003年SARS的突发暴露出基层公共卫生体系的重大缺陷正是此次医改辩论的导火索，而国务院发展研究中心在2005年发布研究报告更是指出，“中国的医疗卫生体制改革基本不成功”，将问题的根源归结于“商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”。再加上现阶段不时曝光于媒体的各种医患冲突、药品监管失控、因病致贫、因病返贫等等各类事件，使得医改讨论在一开始，就注定要格外强调医疗卫生事业的公益性质，以矫正因过去过于强调以增长为内涵的“效率”而导致的种种社会不公问题。于是，“政府主导”的观点往往占据了上风。但是，“主导”实际是一个具体职责定位不清的词语，它并没有明确地回答，政府和市场究竟是领导与被领导的关系、还是竞争关系，又或者后者只是前者的补充，也没有明确。在公共卫生、医疗服务和医疗保障等各个领域中，政府的作用是否都是“主导”，目前未置可否。因此，在这样的氛围中，决策层以及关注者往往容易忽视市场机制的积极作用。

    另一方面，在经过多年的发展之后，中国的健康保险业仍然不够发达：2008年全年，健康保险赔付总额仅为175亿元左右，相对于万亿元规模的医疗卫生总支出而言，这只能算是“九牛一毛”。可以说，商业保险在中国医疗融资体系中的地位很不突出。毕竟，实力决定影响力。此外，限于保险业在中国的发展历史和发展水平，保险机制的积极作用还没有得到广泛而全面的认识和理解，甚至社会还存在对它的误解之处，这必然也会弱化保险业的话语权。

    诚然，因为中国的保险市场是在改革过程中逐步地被有意识地培育起来的、而非内生型的，其本身并不成熟，在社会合作能力尚不发达的中国，这样的市场还无法承担医疗保障主导者的角色；而理论研究和国际经验也表明，以商业保险作为主导性的医疗融资手段，会招致很多的社会问题。所以，商业保险制度作为政府基本医疗保障制度的补充，是转型期制度设计的现实选择。但这并不意味着商业保险在医改的“谈判桌”上没有一席之地，或者说它的位子就不重要。

    就健康风险的分散与转移而言，政府出面组织的保险集合可以更好地规避逆选择，并能够解决低支付能力者无法获得风险保障的问题；而相对于政府而言，市场可以更好地满足消费者的多元化需求、解决供给短缺问题，也可以通过良性竞争实现更高的运行效率。如果市场的作用没有得到正确的认识，政府行为的空间没有得到明确而合理的界定，出现了政府的“越位”或者“缺位”现象，必然会限制保险业的发展。例如，根据已经公布的新医改指导方针，我国要着力建设由城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗组成的基本医疗保障制度，意味着商业健康保险业务的发展空间主要是在“基本”水平之上，但是，社会保险经办机构一直广泛地介入补充医疗保险的承办，补充保险甚至成为与商业保险相并列的一个概念，这必然会极大地限制商业保险作用的发挥。此外，商业保险的作用并不只限于提供风险保障产品。比如我们平时讨论得很多的第三方管理职能：政府可委托具备认可资格的商业保险公司参与对基本医疗保障制度的日常管理和赔付等工作，从而把更多地精力放在保障政策的完善、监管以及对消费者的利益保护上，提升保险池的运作效率。

    这样一个有益于医疗卫生体系有效运作的行业，在医改讨论中却没有得到足够的重视，也许是一个“欠发达”行业会遭遇的“客观必然”；但这也再次提醒我们，保险业要谋求新形势下更大的发展，必须要继续“苦练内功”，塑造诚信形象，提升自己专长的风险管理核心业务能力，主动地谋求更多的话语权。

2009-02-18