（作者系北京大学经济学院副教授、博士）
截至2014年末，我国参加城镇职工基本医疗保险（简称“城职保”）2.83亿人，城镇居民基本医疗保险（简称“城居保”）为3.15亿人，新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）为7.36亿人。医保参保率已接近100%，但是不同医保体系的支付标准存在较大差距。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”。随着我国城镇化率的进一步提高，“普惠、公平”的基本医疗保险体系将是医疗保险城乡统筹的最终目标。第一步是统筹“新农合”和“城居保”，一些城市已经开展了相关的统筹工作，但是还未开始全国范围内的城乡医保体系整合。制约我国统筹城乡医疗保险体系的重要因素之一就是政府对医疗保险基金财政补贴的承受能力，因此需要衡量我国不同的城乡医疗保险制度统筹方案对财政状况的短期和长期影响。
笔者通过研究发现人均可支配收入、老龄化率和每千人的卫生技术人员数和次均住院费用以及次均就诊费用关系较为显著；笔者还利用队列要素法对我国城乡分年龄、性别的人口进行预测，并计算各种情形下三大医疗体系的缴费和医疗保险基金支出。
假设2015年起，“新农保”参保人员的次均就诊费用、次均住院费用、两周就诊率、年住院率和补偿比例都和当年同年龄、性别的“城居保”人口一致，另外，“新农合”参保人员2015起个人缴费也提高到“城居保”的水平。2015年的基金支出从2758.9亿上升至4223.4亿元，除去个人缴费增加的137.1亿元，政府当年将多支出1327亿元。2013年我国公共财政支出139744亿元，若政府支出按照GDP增长率增长，GDP增长率等于生产率增长率和人口增长率之和，这样 2015年“新农合”和“城居保”统筹引致的政府支出增加占当年财政支出的0.8%。此外，计算显示未来各代缴纳的净税额的精算现值比现存代高160.44%，如果未来代净税额不提高，政府负担将大幅提升。尽管整合城乡居民医疗保险体系，政府提供的补助要增加，但2015年增加的负担仅占财政支出的0.8%，短期内不会给政府财政造成太大压力；未来代和2010年新出生一代的代际账户值的比率从2.6044提高到2.7456，未来代负担提高14.12个百分点。无论短期或长期，整合城乡居民医保体系不会给财政造成太大压力，可以先统筹“新农合”和“城居保”，解决农民工异地就医等问题。
“城居保”和“新农合”与“城职保”相比，待遇水平差距明显。如果前两者个人缴费不大幅提高，而“城居保”和“新农合”的次均就诊费用、次均住院费用、两周就诊率、年住院率和补偿比例都和当年同年龄、性别的“城职保”人口一致，两者的基金支出会大幅增加 ：“城居保”基金支出2015年提高到2648.2亿元，增加1760.2亿元，2050年提高到19509亿元，增加13135亿元；“新农合”基金支出2015年提高到7376.6亿元，增加4617.7亿元，2050年提高到19437亿元，增加12997.7亿元。如果两者的待遇提高到“城职保”水平，2015年政府补助需增加6377.9亿元，占2015年全国财政支出的3.95%，政府对“城居保”和“新农合”的补助要提高到2012的6.13倍，因此，两者缴费不提高，只提高待遇，短期就给财政体系带来很大压力;而未来代和2010年新出生一代的代际账户值的比率会提高到3.3241，未来代的负担提高71.97个百分点。因此,不提高两者的个人缴费，只提高两者待遇，无论短期还是长期都会加剧财政负担。
如果“城居保”和“新农合”的缴费和待遇水平都达到“城职保”水平，两者的统筹账户基金收支都大幅增加：2015年“城居保”基金收入从1030.2亿元增加到2133.1亿元，基金支出从888.07亿元增加到2648.2亿元，2050年“城居保”统筹账户基金收入和支出分别为7869.6和19509亿元。由于“城居保”主要覆盖城镇不就业户籍人口(不缴费)，因此其统筹账户将入不敷出。2015年“新农合”基金收入从2946.2亿元增加到9935.3亿元，基金支出从2758.9亿元增加到8217.6亿元，2050年“新农合”统筹账户基金收入和支出分别为25053和24154亿元。由于农村人口生育率较高，老龄化程度没有“城职保”严重，如果“新农合”改成“城职保”模式，除了2031-2045年统筹账户支出略大于收入，其他年份统筹账户的收入都大于支出。而未来代和2010年新出生一代的代际账户值的比率会下降到2.3562。如果两者的缴费和待遇都提高到“城职保”水平，由于“新农合”大部分年份有基金结余，反而会使财政负担下降。
通过计算可知，如果三大医疗体系实现统筹，政府财政可以负担。但是以2012年为例，“新农合”人均缴费68.5元，“城居保”人均缴费82.9元，“城职保”为单位2132.6元，个人710.9元，前两者如果向“城职保”靠拢，参保人员可能同时负担单位和个人的缴费，即实现三者统筹，“新农合”缴费增加40.5倍，“城居保”缴费增加33.3倍。高额缴费使得三大体系统筹减轻了财政负担。
如果三大医疗体系完全统筹，“城居保”和“新农合”的缴费会大幅增加，而“新农合”有基金结余反而减轻政府负担，因此三大体系完全统筹不现实也不公平。如果2015年起“新农合”和“城居保”个人缴费提高到676.8元，2016年起按照生产率增长率增长，而政府对前两者的补贴不一次性提升而同比增长，2015年起两者参保人员的待遇和当年同年龄、性别的“城职保”人群一致，未来代和2010年新出生一代的代际账户值的比率仍为2.6044，长期看不增加政府负担。
综上所述，如果2015年整合城乡居民医疗保险体系，政府提供给医疗体系的补助需增加，但短期或长期内均不会给政府财政造成太大压力，但如果保持未来代负担不变，这些负担就会转移会造成政府负担上升；如果“城居保”和“新农合”个人缴费不大幅提升，而两者待遇在2015年和 “城职保”人口一致，会大幅提高政府负担；如果三者完全统筹，新农合”和“城居保”缴费激增，高额缴费会减轻财政负担；如果前两者待遇达到“城职保”水平，两者2015年的缴费将是目前水平的8.39倍，占人均纯收入6.42%，而政府负担不会变化。
因此，目前先进行 “新农合”和“城居保”统筹是现实的，待两者参保人员缴费能力上升，将缴费水平提高8倍，待遇提高到“城职保”水平，则不会增加政府负担。
