石菊
北京大学经济学院副教授
jshi@pku.edu.cn
2018年是全面贯彻党的十九大精神的开局之年，3月5日国务院总理李克强在《政府工作报告》中指出，2018年政府工作要“加强和改善民生，促进经济社会持续健康发展”。改革开放以来，我国的经济发展取得了举世瞩目的成就。2010年以前，我国的GDP年增长率超过了10%。近几年虽然经济增长速度放缓，但仍然显著高于其他国家。例如，美国2016年的增长率只有1.6%，西欧国家的增长率也在1-2%之间，而我国2016年的增长率是6.7%，2017年达到了6.9%。随着中国经济的飞速发展和居民可支配收入的持续提高，人民群众对健康的重视不断增强。2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出“共建共享、全民健康”，要求把健康摆在优先发展的战略地位，实现健康与经济社会良性协调发展。十九大报告指出，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。健康是人民享有美好生活的关键因素。实现全民健康，需要健康领域与经济社会协调发展。
推进医疗体制建设对健康的促进具有重要作用。2009年新医改以来，我国医疗体制改革取得显著成果。政府大力提高医疗卫生投入，建立了覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。根据国家卫计委2018年2月12日消息，城乡居民参加基本医疗保险的人数超过13.5亿，参保率稳定在95%以上，实现了全民医保。但随之而来的问题是，如何将巨大的医疗资源投入转化为人民群众的福利，提高资金的使用效率，避免过度医疗等行为。人口老龄化、疾病谱转变、生态环境及生活方式变化等因素为维护和促进健康带来一系列挑战。随着医保保障力度的提高，医保基金支出水平逐年增加。生育率的下降加剧了全社会人口老龄化的进程，未来将会给医保运行造成更大的压力。
《政府工作报告》指出，在过去五年，民生得到持续改善，人民群众获得感不断增强。居民基本医保人均财政补助标准由240元提高到450元，大病保险制度基本建立、已有1700多万人次受益，异地就医住院费用实现直接结算，分级诊疗和医联体建设加快推进。2018年，政府医疗体制改革的重点是深化公立医院综合改革，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革，提高医疗卫生服务质量，下大力气解决群众看病就医难题。
医保支付制度直接影响医疗花费水平和医疗机构的运行效率。当前我国医疗体系普遍采用的按服务付费的方式。该制度简单且容易执行，但被公认为是没有效率的支付方式之一。在按服务付费的架构下，医生有激励通过给患者多做检查和开高价药品，从而获得更高收入。支付改革的方向是采用设计更合理也更精细化的模式取代按服务付费。国际上，尽管各国的医保支付方式不尽相同，但是按服务付费以外的方式被广泛采用，以达到控制医疗费用的目的。美国最大的公共医疗保险Medicare，以按疾病相关组付费为住院服务的主要支付方式。与美国类似，加拿大也在对住院服务在部分地区采用按疾病相关组付费。德国主要采用总额预算的方式，目的是控制医疗费用的上涨。日本采用总额预算和按病种付费相结合的方式，同时采用按绩效付费促进医疗服务质量。
医保支付制度改革一直是我国医疗体制改革中的主要任务之一，且其重要性与日俱增。中央政府持续颁布文件推动医保支付制度改革。关于支付方式的文件最早可以追溯到1999年。人力资源和社会保障部（以下简称“人社部”，当时称作劳动和社会保障部）在《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》中提出，基本医疗费用的结算方式可采取总额预付、按服务项目、按服务单元等方式，也可以多种方式结合使用。2009年，国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，医改的目标之一是完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。2011年，人社部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中提出，改革方向是以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊大病探索按病种付费。2012年卫生部发布《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》，推动新农合的支付方式改革。2016年底，中共中央办公厅颁布的《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出全面推进支付方式改革，并提出鼓励实行按疾病诊断相关分组付费。2017年，国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，强调其重要性和急迫性，将医保支付方式改革提到了新的高度。
在中央政策的指导下，各地积极开展支付制度改革试点。试点模式多样，包括按人头付费（比如宁夏盐池县和山东莒南县）、总额付费（比如上海市和云南禄丰县）、按病种付费（比如成都市和重庆市黔江区）、按疾病相关组付费（比如北京市）、按服务单元付费（比如黑龙江省林口县）和复合支付方式（比如广州市和杭州市）。其中，按疾病相关组付费系统设计复杂，技术含量高，且需要信息系统的支持，因此只在近年来才在部分地区开始试点。2017年6月，国家卫计委启动按疾病相关组收付费改革试点，将深圳市、三明市和克拉玛依市列为国家试点，并计划在2019年将试点城市扩大到50个，2020年进一步扩大到100个。
各地应积极分享改革试点经验，推广成功模式，推动医疗支付体制改革。制定合理化、精细化的医保支付制度，对于巩固医疗保障体系、建立医疗机构运行新机制、全面深化医疗体制改革、促进全民健康具有重大的理论和现实意义。
附 作者简介
石菊：北京大学经济学院副教授，北京大学卫生经济研究中心研究员。先后获得清华大学经济学学士、硕士、美国波士顿大学经济学博士学位。在哈佛大学完成博士后研究工作，后加入北京大学经济学院。她的主要研究领域是医疗政策和健康经济学，对我国医疗改革和美国医改有长期深入的研究。她的多篇学术论文发表于国际顶级学术期刊Journal of Health Economics，American Journal of Health Economics等，以及国内重要学术期刊《中国卫生经济》等。
